Al Sig. Sindaco del Comune di 
TIRANO (SO)

OGGETTO:	Dichiarazione di elettore attestante la volontà 
di esercitare il diritto di voto nell’abitazione in cui dimora	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,
D I C H I A R A
di voler esercitare il proprio diritto di voto
(  ) per le elezioni comunali			(  ) per i referendum popolari abrogativi

del giorno _______________, nel luogo in cui dimora e cioè nel Comune di ______________________________, Via ___________________________, n. _______, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Si allegano:
1°)	Copia della tessera elettorale;
2°)	Certificato rilasciato del medico designato dall’A.T.S. di _________________________ da cui risulta:

 “l’esistenza di infermità fisica, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”; tale certificato, inoltre, attesta / NON attesta (1) la necessità del c.d. “accompagnatore” per l’esercizio del voto;

 “l’esistenza di gravissime infermità, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno sessanta giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, tali che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”; tale certificato, inoltre, attesta / NON attesta (1) la necessità del c.d. “accompagnatore” per l’esercizio del voto.

Data __________________________
Il/La dichiarante
___________________________________
___________
(1)	Depennare la voce che non interessa.